【介護事業】準備するもの
指定申請に係る提出書類一覧
| 書類 ※全て予防含む |
訪問介護 | 訪問入浴介護 | 訪問看護 | 訪問リハビリテーション | 居宅療養管理指導 | 通所介護 | 通所リハビリテーション | 短期入所生活介護 | 短期入所療養介護 | 特定施設入居者生活介護 | 福祉用具貸与 | 特定福祉用具販売 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 指定申請書(第１号様式) | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
| 指定に係る記載事項（付表１) | ○ | |||||||||||
| 指定に係る記載事項（付表２) | ○ | |||||||||||
| 指定に係る記載事項（付表３) | ○ | |||||||||||
| 指定に係る記載事項（付表４) | ○ | |||||||||||
| 定款（写し） | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
| 商業登記事項証明書（直近３か月以内の原本) | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
| 欠格事由に該当していない旨の誓約書 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
| 土地・建物が賃貸にあってはその契約書の写し | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
| 平面図 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
| 主要な場所の写真 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |||
| 管理者の経歴書（参考様式２） | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |||
| サービス提供責任者 経歴書 | ○ | |||||||||||
| サービス提供責任者の資格証の写し | ○ | |||||||||||
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 【事業開始日から４週間分】 |
○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |||
| 雇用関係を証する書類（全職員分） | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
| 就業規則（注1） | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
| 資格が必要な職種の資格証明書 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
| 運営規程 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
| 苦情を処理するための措置の概要 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
| 申請法人の決算書（注2） | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
| 収支予算書（任意様式） 【事業開始月から１年間の月ごと収支見込】 |
○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||||
| 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |||
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |||
| 損害賠償保険証の写し（注3） | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||||||
| 契約書・重要事項説明書 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
| 関係法令を遵守する旨の誓約書 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
| 管理者等一覧表 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
| 老人福祉法の届出 | ○ | ○ | ○ | |||||||||
| 業務管理体制に係る届出書 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |||
| 設備・備品等一覧表 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | |||||
| 協力医療機関との契約書等 | ○ | ○ | ○ | |||||||||
| 指定に係る記載事項 | ○ | |||||||||||
| サービス提供実施単位一覧表 | ○ | ○ | ||||||||||
| 防火管理者・消防計画 | ○ | ○ | ○ | |||||||||
| 指定に係る記載事項（付表７－１） | ○ | |||||||||||
| 病院・診療所の使用許可証等の写し、介護老人保健施設の開設許可証の写し | ○ | ○ | ○ | |||||||||
| 指定に係る記載事項（付表８－１～３） | ○ | |||||||||||
| 併設施設の認可証等の写し | ○ | ○ | ||||||||||
| 居室面積等一覧表 | ○ | ○ | ||||||||||
| 指定に係る記載事項（付表１０） | ○ | |||||||||||
| 主要な場所の写真 | ○ | |||||||||||
| 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | ○ | |||||||||||
| 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連絡体制及び支援の体制の概要 | ○ | |||||||||||
| 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 | ○ | |||||||||||
| 指定に係る記載事項（付表１１） | ○ | |||||||||||
| 福祉用具の保管及び消毒の方法 | ○ | |||||||||||
| 指定に係る記載事項（付表１２） | ○ |
申請窓口
| 名称 | 所在地・電話番号 | 担当区域 |
|---|---|---|
| 埼玉県庁高齢介護課 | 〒３３０－９３０１ さいたま市浦和区高砂３－１５－１ Tel：048-830-3247 Fax：048-830-4781 |
川口市、蕨市、戸田市 |
| 東部中央福祉事務所 | 〒３４４－００３８ 春日部市大沼１－７６ Tel：048-737-2132 Fax：048-734-1121 |
行田市、加須市、春日部市、羽生市、鴻巣市、上尾市 草加市、越谷市、桶川市、久喜市、北本市、八潮市、三郷市、 蓮田市、幸手市、吉川市、白岡市、伊奈町、宮代町、杉戸町、松伏町 ※平成２４年１０月１日から、白岡町は市制を施行し、「白岡市」となりました。 |
| 西部福祉事務所 | 〒３５０－０２１２ 坂戸市石井２３２７－１ Tel：049-283-6780 Fax：049-283-7891 |
所沢市、飯能市、東松山市、狭山市、入間市、 朝霞市、志木市、新座市、富士見市、坂戸市、鶴ヶ島市、 日高市、ふじみ野市、三芳町、毛呂山町、越生町、滑川町、 嵐山町、小川町、川島町、吉見町、鳩山町、ときがわ町、 東秩父村 |
| 北部福祉事務所 | 〒３６７－００４７ 本庄市前原１－８－１２ Tel：0495-22-0101 Fax：0495-22-2396 |
熊谷市、本庄市、深谷市、美里町、神川町、上里町、寄居町 |
| 秩父福祉事務所 | 〒３６８－００２５ 秩父市桜木町８－１８ Tel：0494-22-6228 Fax：0494-23-7813 |
秩父市、横瀬町、皆野町、長瀞町、小鹿野町 |
